O número de negativas de atendimento por planos de saúde comunicadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quintuplicou nos últimos quatro anos. No ano passado, o órgão recebeu a notificação de mais de 72 mil casos de clientes de convênios médicos (média de 8 casos por hora) que não conseguiram aval para procedimentos. Em 2010, o número de negativas comunicadas à ANS foi de pouco mais de 13 mil. A alta no período foi de 440%.
Uma das recusas registradas em 2013 foi a do corretor de seguros Sandro Bove, de 44 anos. Após mais de duas décadas tentando emagrecer com dietas e medicamentos, ele decidiu, em outubro do ano passado, que era hora de fazer a cirurgia bariátrica. Na ocasião, o paciente já havia ultrapassado os 120 quilos e desenvolvido hipertensão, apneia do sono e dores nas articulações.
O que Bove não esperava é que sua maior tensão não seria por causa do processo complexo da cirurgia, mas, sim, pela recusa do plano de saúde em custear a operação.
- Sou cliente desde 1995 e pago R$ 1 mil por mês. Quando realmente precisei, eles parecem nem ter olhado o pedido médico, já bateram o carimbo de negado - contou o cliente da SulAmérica.
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Para André Longo, diretor-presidente da ANS, duas questões ajudam a explicar o crescimento de negativas por parte dos planos.
- Por um lado, o cidadão está buscando mais os seus direitos e reclamando mais para a agência. Hoje em dia já estamos recebendo mais queixas do que todos os Procons do país. Por outro lado, o número de beneficiários de planos vem aumentando e algumas operadoras têm dificuldades de acompanhar essa demanda - explicou Longo, que também cita as regras criadas em 2011 pela agência que definiram prazos máximos para atendimento.
- Mais de um terço das reclamações por negativas de cobertura se refere aos prazos descumpridos - acrescentou.
Mesmo considerando o aumento no número de beneficiários no período analisado, as negativas também cresceram proporcionalmente. Em 2010, quando o país tinha 45,1 milhões de beneficiários de convênios médicos, a média foi de uma negativa para cada 3.365 clientes. Em 2013, quando o número de clientes de planos passou para 50,5 milhões de pessoas, a proporção de recusas de atendimento foi de uma para cada 697 beneficiários.
- As pessoas estão conhecendo melhor os canais de reclamação, mas não se pode negar que as operadoras estão tentando diminuir o acesso aos tratamentos para reduzir custos - disse Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).
- As operadoras já orientam médicos a minimizarem a demanda por exames e outros procedimentos. Quando os profissionais não acatam isso, eles tentam negar a cobertura - salientou Oliveira.
Justiça
No caso de Bove, a cirurgia bariátrica só foi autorizada após o paciente entrar com uma ação na Justiça. Para isso, porém, teve de gastar cerca de R$ 8 mil com advogados.
- O que mais me revoltou foi que passei semanas fazendo exames para entregar o dossiê detalhado ao plano, explicando a necessidade da cirurgia. Quando deu dois dias que eu tinha entregue a documentação, eles já deram o retorno da recusa. Parece que negam sem ter razão e acabam sendo beneficiados nos casos em que o cliente não sabe que pode entrar na Justiça - relatou.
A SulAmérica afirma que negou a cirurgia porque o Índice de Massa Corpórea do paciente não atendia norma que estabelece a necessidade da cirurgia, mas ressaltou que "cumpre todas as ações judiciais".
Especialista em direito à saúde, a advogada Renata Vilhena Silva conta que o número de clientes que buscam o escritório tentando reverter na Justiça a negativa de cobertura cresce, em média, 30% ao ano.
- Temos 80 novos processos por mês e o juiz dá parecer favorável ao paciente em 95% dos casos - afirmou.
Para o gerente do Idec, a operadora só pode negar cobertura de um atendimento quando há desrespeito ao período de carência.
- Mesmo quando um procedimento não estava previsto no contrato, o juiz pode entender que o cliente tem direito porque a cláusula do contrato era limitadora e abusiva, o que fere o Código de Defesa do Consumidor - disse Oliveira.
